Fibrosis quística

Fibrosis Quística (FQ):

La FQ es una enfermedad congénita que se transmite con un patrón de herencia autosómico recesivo. La misma se caracteriza por enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia pancreática exócrina e incremento de electrolitos en el sudor, y se manifiesta con una frecuencia aproximada de 1:2500 nacidos vivos. El defecto se halla localizado en una proteína transportadora de membrana (CFTR) relacionada con el trasnporte de iones cloruro en las células epiteliales.La producción de un moco viscoso y grueso en el tracto respiratorio es causante de la obstrucción de las vías aéreas facilitando así la infección bacteriana, principalmente por Pseudomona y Stapylococcus. La enfermedad pancreática es reponsable del retraso de crecimiento, esteatorrea y deficiencia nutricional, causando también íleo meconial en 20% de los neonatos. El diagnóstico de PQ en el período neonatal permite reducir la extensión y severidad de la morbilidad y la tasa de mortalidad temprana.En el screening se dosa tripsina inmunorreactiva (IRT) en sangre, la cual se encuentra aumentada en los pacientes afectados debido al bloqueo de los ductos pancreáticos por efecto de las secreciones características de esta enfermedad.En individuos fibroquísticos la IRT disminuye en forma progresiva a valores normales a partir de aproximadamente los 30 días de vida, debido a que el tejido pancreático normal es reemplazado paulatinamente por tejido fibroso y graso (21). Dado que no todas las mutaciones en el gen del CFTR resultan en niveles elevados de IRT, los Programas de screening Neonatal deben informar claramente que hasta el presente no es posible detectar el 100% de los casos analizados.

Alimentación del lactante

LACTANCIA MATERNA:

La promoción de la lactancia materna de los niños(as) durante los primeros meses de vida, debe ser un tema prioritario para el trabajo de los equipos de salud con las familias impulsando e incentivando su ejecución.

Se ha descrito que la lactancia materna posee tres funciones esenciales:
- Protección : Lactancia Protectora e inmunológica
- Nutrición: Lactancia Nutritiva
- Afecto: Lactancia afectiva

Concentrándonos en la función nutricional, la leche materna es el único alimento capaz de satisfacer todas las necesidades nutricionales durante los primeros 6 meses de vida, sin requerir otros alimentos o agregados como agua o jugos.

El niño(a) es capaz de mamar y tragar solamente líquidos en los primeros meses de vida, por la presencia de los reflejos de succión y deglución, que por definición son involuntarios.
La succión precoz y frecuente del calostro (la leche de los primeros días) mantiene en el niño(a) la glicemia en niveles adecuados, evita la deshidratación y la pérdida exagerada de peso en el recién nacido, proporciona además inmunoglobulinas y otras proteínas que son parte del sistema inmune y por lo tanto, de gran importancia para un recién nacido. El volumen relativamente pequeño del calostro durante los primeros días post parto, contribuye además a que el lactante pueda establecer en forma adecuada la coordinación entre las funciones de succión, respiración y deglución, y permite la baja de peso fisiológica de los primeros días de vida.

Respecto al afecto, el amamantamiento favorece la relación madre hijo(a) al permitir el contacto piel a piel entre ambos, ayudando a mantener la temperatura corporal del niño(a) y evitando el estrés.

Por otra parte, amamantar favorece el desarrollo normal de los maxilares, dados los movimientos que realiza la mandíbula y las posiciones que adopta la lengua para extraer la leche; esto constituye la deglución visceral o infantil.
Hasta los 4 meses los niños(as) presentan una menor capacidad para digerir hidratos de carbono complejos (almidones), debido a la menor actividad de la enzima llamada amilasa pancreática; la cual sólo alcanza un nivel de actividad significativo a partir de esta edad. También está presente, hasta los 4 a 6 meses, el reflejo de extrusión que determina que el alimento introducido en la parte cavidad bucal sea frecuentemente expulsado.

La recomendación de la lactancia materna se basa en los múltiples beneficios que ésta tiene para el niño, la madre y la sociedad.
Beneficios de la Lactancia Materna Exclusiva Para el Niño(a):
a) Nutrición óptima.
b) Fácil digestibilidad.
c) Mayor protección inmunológica y menor frecuencia y gravedad de infecciones como diarrea, otitis e infecciones respiratorias.
d) Mejor desarrollo intelectual. Estudios han demostrado que existiría un coeficiente intelectual 2,6 puntos más altos en los niños(as) alimentados al pecho materno vs los alimentados con fórmulas y esta diferencia se acentúa en los recién nacidos prematuros.
e) Mejor organización biocronológica y del estado de alerta.
f ) Patrones afectivos-emocionales más adecuados.
g) Mejor desarrollo dento maxilar y facial.
h) Menor frecuencia de trastornos alérgicos en el primer año de vida en los niños(as) con factores de riesgo (familiares de primer grado con enfermedades atópicas).
i) Menor riesgo de desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 1, en niños(as) con antecedentes de familiares de primer grado con esta enfermedad.
j) Menor riesgo de obesidad en etapas posteriores de la vida, efecto que es proporcional a la duración de la lactancia materna.
k) Existe además fuerte evidencia científica en relación a que la lactancia materna podría disminuir el desarrollo de: meningitis, enfermedades inflamatorias intestinales, Diabetes Mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, Linfoma de Hodgkin’s y trastornos de conducta
alimentaria de la infancia.



Acorde a la OMS-UNICEF, son consideradas “Recomendaciones Prácticas para una Lactancia Materna Exitosa” las siguientes:
a) Después de nacer, colocar el niño(a) sano seco sobre el abdomen de la madre (contacto piel a piel), en el postparto inmediato.
b) En el postparto, en sala de recuperación y luego de asear, pesar, medir y aún sin vestir, poner el recién nacido para que mame en contacto piel con piel con su madre.
c) Ayudar a la madre a iniciar la lactancia materna dentro de la hora siguiente al parto, asistiéndola y enseñándole o reforzándole una técnica de amamantamiento adecuada.
d) Fomentar la lactancia materna a libre demanda, día y noche, para lo cual es fundamental que madre y recién nacido permanezcan en habitación conjunta durante las 24 horas.
e) No ofrecer fórmulas lácteas y/o suero glucosado excepto por indicación médica en situaciones especiales, así como tampoco dar agua, ni chupete de entretención.
f ) Asegurar la posición adecuada del niño(a) y de la madre de manera que no se produzca dolor al amamantar y el bebé succione efectivamente; inicialmente con un mínimo de 8 veces en 24 horas, hasta establecer un horario más regular progresivamente (libre demanda).
g) En el caso de la madre que trabaja fuera del hogar, se debe enseñar en forma anticipada la técnica de extracción, transporte, conservación y uso de la leche materna extraída, recomendándole dejar entre 100 y 200 ml de leche materna por cada mamada.
h) Evaluar la alimentación de la madre y corregir las prácticas alimentarias inadecuadas, reforzando las adecuadas y recomendando además el uso de medicamentos, salvo indicación médica, evitando el consumo de tabaco y alcohol.
i) Supervisar la técnica de amamantamiento desde el primer control del recién nacido, creando grupos de pares que puedan compartir experiencias y que permitan resolver en conjunto problemas comunes, apoyados por personal de salud, capacitado en el tema. De esta manera se pueden desterrar mitos arraigados en nuestra cultura tales como: leche delgada, leche gatuna y otros.
j) Aunar mensajes coherentes entre los diferentes miembros del equipo de salud que permitan fomentar la práctica del amamantamiento.
k) Crear y/o reactivar las clínicas de lactancia materna en el nivel primario de atención, orientadas a asistir a las madres que demanden atención por cualquier problema relacionado con la lactancia.

Describiremos a continuación las recomendaciones para un amamantamiento correcto.
Partiremos señalando que el éxito de la lactancia materna depende principalmente de una correcta técnica de amamantamiento.
El requisito básico para un buen amamantamiento es una buena disposición y confianza de la madre en su capacidad de amamantar, reconociéndola como la forma naturalmente dispuesta para alimentar al niño o niña.
La técnica considera:
- Correcta posición de la madre y del niño(a). Existen varias posiciones que pueden usarse con éxito. Con mucha frecuencia la madre adopta la posición sentada con el niño(a) acostado de lado en sus brazos, en ese caso se recomienda:
- Siéntese cómoda con la espalda apoyada, colocando los pies en un pequeño piso.
- Si el niño(a) es demasiado pequeño utilice una almohada o cojín para acomodarlo a la altura del pecho.
- Sostenga al niño(a) recostado sobre su brazo, con el cuerpo enfrentándolo, abdomen con abdomen, la cabeza sobre el pliegue de su codo.Puede ayudarse con un cojín sobre la falda para sostener al niño(a) y afirmar el brazo.
- Sostenga la mama con la mano formando una “C”, con los cuatro dedos por debajo y el pulgar por arriba.
- Con el pezón toque el labio inferior del niño(a) varias veces hasta que abra ampliamente la boca, en ese momento, y con un movimiento rápido, atraiga el niño(a) hacia la mama, favoreciendo la entrada del pezón y casi toda la areola dentro de su boca.
- Si el niño(a) está bien adherido al pecho, al succionar, no debe provocar dolor, si duele es porque el niño(a) está mal adosado a la mama por lo que se debe retirar del pecho, introduciendo un dedo por la comisura bucal, presionando la encía inferior. Al colocárselo nuevamente al pecho preocúpese de que la boca del niño(a) esté bien abierta antes de acercarlo a la mama.
- La oferta de lactancia materna es libre demanda, lo que significa que el horario no es estricto, aunque probablemente sea cada 2 a 3 horas, día y noche, los primeros 30 días y luego progresivamente cada 3 a 4 horas hacia finales del 2do mes.
- La duración de cada mamada en general fluctúa entre 5 a 15 minutos por lado.
- En cada mamada el niño(a) debe recibir los dos tipos de leche de cada pecho: la leche inicial, con más contenido de lactosa y agua, y la leche final, con más contenido de grasa. Se recomienda alternar la mama con la que se inicia la alimentación.
- La producción de leche se establece durante las primeras semanas postparto por medio del balance entre las necesidades del niño(a) y el estímulo de la succión. En algunas mujeres, la producción de leche aumenta lentamente según las necesidades crecientes del niño(a), en otras, alrededor del tercer mes se presenta la llamada “crisis transitoria de lactancia”, en que el niño(a) mama con mayor frecuencia y la mujer cree no tener leche, se le debe recordar a la madre que si amamanta más seguido, aumenta su producción y vuelve a ordenarse.
- Muchos sabores de los alimentos que come la madre pasan a la leche, pero eso no quiere decir que al niño(a) le hagan mal. No existen alimentos que produzcan cólicos al niño(a) al ser consumidos por la madre que amamanta.
- La madre debe tomar sólo el líquido que desee según su sed; el exceso de ingesta de líquidos no aumenta la producción de leche.
- El alcohol y las drogas, incluido el cigarrillo, pasan a la leche, por lo que igual que durante el embarazo, se deben evitar durante la lactancia.
- Las mujeres durante la lactancia no deben automedicarse y deben advertir a quién le prescribe algún fármaco que está amamantando.
- Es posible mantener lactancia exclusiva al volver a trabajar. Al mes postparto ya debiera discutirse el retorno al trabajo, cuales son sus planes, horario de trabajo, distancia, cuidado del niño(a) y los beneficios legales. Si no va a poder llevarlo al trabajo o tenerlo cerca para amamantarlo, debe comenzar a practicar la extracción manual para desarrollar la destreza. El ideal es que el destete sea paulatino.


Por otra parte, es conveniente que la madre reconozca la succión efectiva para saber que el niño(a) se alimenta bien, reconociéndose como indicadores de Amamantamiento Correcto:
1) Sonido de deglución audible.
2) Actitud de niño(a) mamando tranquilamente, en forma rítmica y acompasada, claramente relajado y satisfecho.
3) Sueño tranquilo que dura alrededor de 1,5 a 3 horas entre mamadas.
4) Producción de volumen de leche constante y bajada de leche en relación al horario de demanda del niño(a).
5) Aumento de peso normal en el niño(a).
6) Promedio 6 pañales al día mojados con orina clara.
7) Promedio 4 deposiciones amarillas y fluidas diarias, durante el primer mes de vida.
8) Amamantamiento sin dolor, pezones y pechos sanos.

Finalmente, debemos señalar que así como se fomenta la lactancia, también es importante saber cuándo ésta no puede ser utilizada. Tradicionalmente las que se mencionan como contraindicaciones son:

a)Infección de la madre con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
b)Infección tuberculosa activa no tratada en la madre
c)Uso de fármacos o drogas u otras sustancias químicas que afectan a la madre, la leche materna o al lactante
d)Galactosemia clásica y algunos otros errores congénitos del metabolismo
e)Tratamiento oncológico en curso
f) y las indicaciones específicas del médico tratante.

Fuente: - Guía de Alimentación hasta la adolescencia. MINSAL 2005.
- Lactancia Natural. Capítulo 14 “Neonatología” disponible en: http://www.redclinica.cl/

EVALUACION DE LA EDAD GESTACIONAL Y DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Evaluación de la edad gestacional

1.1. Evaluación prenatal:

Por la fecha de la última regla: Se calcula por el tiempo de amenorrea a partir del primer día de la última menstruación. El tiempo transcurrido se expresa en semanas. Esta es la estimación mas utilizada y es muy apropiada en la medida que la fecha de la última regla es confiable.
Por ultrasonografía: Su precisión diagnóstica para la edad gestacional es máxima si esta se efectúa antes de las 20 semanas de gestación con un error de ± 7 días.
Información obstétrica complementaria: aumento de la altura uterina; primeros movimientos fetales se sienten entre 16 y 18 semanas; detección de los latidos fetales: a las 10 a 12 semanas con Doppler y a las 20 semanas con fetoscopio.
El control precoz de la madre embarazada es por lo tanto, fundamental para poder hacer una buena estimación prenatal de la edad gestacional.

1.2. Evaluación pediátrica de la edad gestacional:

Esta se efectúa después que el niño nace. Hay signos del examen físico y del desarrollo neurológico que tienen buena correlación con la edad gestacional. Es un examen muy útil cuando no es posible tener una evaluación prenatal confiable.

Signos físicos de maduración:

- firmeza del cartílago de la oreja
- grosor y transparencia de la piel
- palpación y diámetro del nódulo mamario
- presencia de pliegues plantares
- aspecto de los genitales
- cantidad y distribución del lanugo

Signos neurológicos:

Desarrollo del tono muscular. Este va madurando en sentido caudal a cefálico, de manera que lo primero en aparecer es el aumento del tono de las extremidades inferiores.
Desarrollo de reflejos o automatismos primarios. Estos maduran en sentido céfalo caudal, de manera que los primeros reflejos que aparecen son los de succión y búsqueda y los últimos que se completan son los de prehensión y extensión cruzada de las extremidades inferiores.
Hay varios esquemas para estimar la edad gestacional que consideran los parámetros recién mencionados. En la parte neurológica la descripción original corresponde a la Dra. Saint Anne Dargassies y el la parte de signos físicos al Dr. Usher. Dubowitz y col desarrollaron un puntaje que combina ambos aspectos y Ballard y col. han desarrollado un test abreviado.

2. Evaluación del crecimiento intrauterino:

Para evaluar el crecimiento intrauterino se requiere tener una curva de crecimiento intrauterino (CCIU) que refleje el crecimiento normal del feto en una determinada población. Estas curvas se elaboran en base a un número suficiente de niños nacidos a diferentes edades gestacionales y se determinan los percentiles 10, 50 y 90. Los niños que tienen su pesos entre los percentiles 10 y 90 se consideran adecuados para la edad gestacional (AEG), los que lo tienen bajo el percentil 10 se les considera pequeños para la edad gestacional (PEG) y los que están sobre el percentil 90 se les considera grande para la edad gestacional (GEG). Las curvas también incluyen el crecimiento de la talla y de la circunferencia craneana, lo que permite pesquisar a niños que tengan una talla fuera de los rangos normales (bajo el percentil 10 o sobre el percentil 90) y en el caso de la circunferencia craneana, cuando los valores están fuera de los percentiles 10 y 90 es necesario estudiar si tienen microcefalia o macrocefalia anormales. La primera CCIU utilizada fue la elaborada por la Dra. Lubchenko. Sin embargo, esta fue realizada con niños que nacieron en un lugar de mas de 1000 m de altitud y en una época en que no se excluyeron recién nacidos que tenían causas ahora conocidas de retardo del crecimiento intrauterino (RCIU). Por esta razón es que la OMS ha recomendado que cada país o región elabore sus propias curvas de crecimiento intrauterino de manera de tener un diagnóstico mas preciso del RCIU.
Para estos efectos en la Unidad de Neonatología se confeccionó en base a un estudio prospectivo una CCIU que resultó ser más precisa que la de Lubchenko en el diagnóstico del RN PEG con posible RCIU y también de los RN GEG .
Esta curva ha sido considerada apropiada para Chile por la Sociedad Chilena de Pediatría y el Ministerio de Salud ha recomendando su uso en Chile.
El rango normal de crecimiento para un niño determinado es difícil de precisar. Las CCIU dan un elemento estadístico de la dispersión de una población aparentemente normal. Esta información debe complementarse con los antecedentes clínicos perinatales que nos proporcionan información sobre el crecimiento intrauterino y se habían factores conocidos que lo podían alterar.
En la curva recomendada en Chile, para una mayor precisión se determinaron los percentiles 5 y 2. Aquellos recién nacidos que caen bajo el percentil 2 tienen riesgos significativamente mayores de morbilidad y mortalidad que los que se encuentran sobre este percentil. Aquellos que están entre los percentiles 2-5 tienen un riesgo moderadamente más alto que los AEG. En los que están entre los percentiles 5 y 10, el riesgo no es significativamente mas alto que los AEG, aunque si se constató una tendencia a que fuera mayor. En todos los casos la evaluación individual de cada niño debe completarse con información de la historia perinatal y del examen físico y comportamiento clínico.

Neonatologia

RECIEN NACIDO, CONCEPTO, RIESGO Y CLASIFICACION

1. Peculiaridad de los problemas del recién nacido.
Los cambios fisiológicos que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las características del cuidado del recién nacido normal y de la patología de este período. Esto requiere una adaptación de todos los órganos y sistemas que incluye la maduración de diversos sistemas enzimáticos, la puesta en marcha del mecanismo de homeostasis que en el útero eran asumidos por la madre y la readecuación respiratoria y circulatoria indispensable desde el nacimiento para sobrevivir en el ambiente extrauterino. Todos los problemas del recién nacido de alguna manera comprenden la alteración de un mecanismo de adaptación.
Adaptación es la palabra que define el período neonatal. A ésta debemos agregar el carácter dinámico del proceso que hace variar el concepto de normalidad en el tiempo. Una bilirrubinemia de 4 mg % al nacer es anormal, pero no lo es a los 3 días de vida. Una cierta dificultad en la regulación de la temperatura en las primeras horas de vida no tiene la misma que si ésta ocurre al segundo día. Adaptación y dinamismo evolutivo, le dan al recién nacido un carácter de gran fragilidad y dependencia del medio.
Es la etapa mas vulnerable de la vida del ser humano en el período posterior al nacimiento. En esta se dan los mayores riesgos para su sobre vida, de presentar patologías y de que estas dejen algún tipo de secuelas, especialmente neurológica.
Desde el punto de vista estadístico, el período neonatal comprende los primeros 28 días de vida. A los primeros 7 días de vida se les llama período neonatal precoz.
La mortalidad neonatal es el indicador más básico para expresar el nivel de desarrollo que tiene la atención del recién nacido en una determinada área geográfica o en un servicio. Esta se define como el número de recién nacidos fallecidos antes de completar 28 días por cada 1.000 nacidos vivos. La OMS recomienda incluír como nacidos vivos a todos aquellos niños que tienen al nacer alguna señal de vida: respiración o palpitaciones del corazón o cordón umbilical, o movimientos efectivos de músculos de contracción voluntaria. En los fallecidos se considera sólo a aquellos que pesan más de 500 gramos.
La mortalidad infantil y neonatal varía en los distintos países según el nivel económico, sanitario y la calidad de la atención médica. La mortalidad neonatal es responsable de entre el 40 a 70% de la muertes infantiles. En la medida que las tasas de mortalidad infantil descienden, las muertes neonatales son responsables de un porcentaje mayor de las muertes totales del primer año de vida. En la década del 50, en Chile, en que la mortalidad infantil era de 120/00, la mortalidad neonatal era responsable del 40 % de la muertes. En 1999 en que la mortalidad infantil ha bajado a 10,1/00, la muertes neonatales son el 60% de los fallecidos con menos de un año.
A diferencia de la mortalidad postneonatal, la mortalidad neonatal es menos dependiente de los factores ambientales y sanitarios. Está más condicionada por la buena organización de la atención perinatal y del tratamiento médico que en algunos casos requiere de alta especialización.
En Chile, la mortalidad neonatal ha descendido significativamente en los últimos 20 años. Los principales factores que han incidido en este fenómeno han sido, además de la mejoría socioeconómica del país, el buen control del embarazo y atención profesional del parto; la regionalización de la atención perinatal; el inicio del cuidado intensivo neonatal y la buena atención del recién nacido al nacer, que incluye una adecuada reanimación.
El indicador más específico del nivel de atención neonatal es la letalidad neonatal por peso de nacimiento. Esta se define como el número de muertes neonatales de un rango de peso determinado referidas a los recién nacidos vivos de ese mismo rango de peso expresado en porcentaje .La prematurez es el principal factor de riesgo para la salud del recién nacido. Su prevención y tratamiento depende de la organización y calidad del cuidado perinatal. La madre con riesgo de tener un niño prematuro debe ser controlado en un centro especializado al igual que su hijo prematuro. La mortalidad de los niños prematuros, en especial los de muy bajo peso, es significativamente menor cuando nacen en un centro de nivel III. Este es el que cuenta con los recursos de personal y equipamiento adecuados para su buena atención.
El objetivo primordial del equipo de salud para este período es supervisar que esta adaptación se realice en forma normal. El control del embarazo es primordial para detectar los embarazos de alto riesgo. En esta etapa se puede prevenir un parto prematuro, detectar una diabetes y tratarla, y numerosas otras patologías que pueden afectar al feto y al recién nacido. Al momento del nacimiento se debe tener una completa historia perinatal, para identificar los riesgos que pueda presentar el recién nacido, prevenir los problemas e intervenir oportunamente cuando estos se producen.

2. Clasificación del Recién Nacido.
Los factores más determinantes en la sobre vida del recién nacido son su madurez expresada en la edad gestacional y el peso de nacimiento .Considerando estos dos parámetros, los recién nacidos se han clasificado de la siguiente manera:
-RNT (Recién nacido de término): Aquellos nacidos con 38 semanas de gestación y 42 semanas de gestación.
-RNPR (Recién nacido prétermino): Aquellos nacidos con de 38 semanas de gestación. En esto seguimos el criterio de la Academia Americana de pediatría, ya que la OMS considera pretérmino a los recién nacidos con 37 semanas.
-RNPT (Recién nacido pos término): Aquellos nacidos con 42 semanas de gestación.
Luego, según si su peso es adecuado o no para su edad gestacional se clasifican en:

-AEG: Adecuados para la edad gestacional: cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI)
-PEG: Pequeños para la edad gestacional: cuando el peso está bajo el percentil 10 de la CCI.
-GEG: Grandes para la edad gestacional: cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.
Referente al parámetro peso se utilizan también los conceptos de recién nacido de muy bajo peso (< 1.500 g.) y de extremo bajo peso (< 1.000 g.). Estos dos grupos son responsables de alrededor de un 60 a 70% de la mortalidad neonatal y representan el grupo de recién nacidos de mas alto riesgo.

La clasificación recién descrita tiene importancia pues expresa determinados riesgos según la edad gestacional, el peso de nacimiento y la adecuación de éste a ella:

El prematuro presenta una gran variedad de problemas que reflejan el grado de inmadurez de los sistemas para adaptarse a la vida postnatal y que van aparejados con el grado de su prematurez.
Los recién nacidos PEG son la mayoría de las veces el resultado de una placenta insuficiente y están sometidos a una hipoxia crónica, presentan con frecuencia, poliglobulia e hipoglicemia. Durante el trabajo de parto son más susceptibles de sufrir hipoxia y nacer deprimidos. En algunos casos su peso insuficiente se debe a infecciones intrauterinas virales y a problemas genéticos.
Los recién nacidos GEG, con frecuencia tienen el antecedente de diabetes materna. Pueden presentar también hipogolicemia y poliglobulia. Por su tamaño puede tener problemas en el parto y sufrir traumatismo y asfixia.
El recién nacido de postérmino tiene una placenta que empieza a ser insuficiente. Con frecuencia presentan asfixia en el trabajo de parto y meconio en el líquido amniótico lo que puede resultar en un Síndrome de Dificultad Respiratoria por Aspiración de meconio.

Infecciones por virus sincicial respiratorio

Infecciones por virus sincicial respiratorio

Etiología:

El virus sincitial respiratorio (respiratory syncytial virus, RSV) pertenece a la familia Paramyxoviridae (género Pneumovirus). El RSV es un virus con envoltura de unos 150 a 300 nm de diámetro, así denominado porque su replicación in vitro provoca la fusión de las células vecinas, formándose grandes sincitios multinucleados. Un genoma de RNA monocatenario codifica 11 proteínas específicas del virus. El RNA viral está alojado en una nucleocápside helicoidal rodeada de una envoltura lipídica que lleva dos glucoproteínas: la proteína G, mediante la cual el virus se adhiere a las células, y la proteína F (de fusión), que facilita la penetración del virus en la célula al fusionar las membranas del virus y el hospedador. Se considera que los RSV son de un solo tipo antigénico, pero se han descubierto ya dos grupos distintos (A y B) y múltiples subtipos dentro de cada grupo. La diversidad antigénica se refleja en las diferencias de la proteína G, en tanto que la proteína F queda altamente conservada. Ambos grupos antigénicos pueden circular de manera simultánea en los brotes, aunque las proporciones relativas de cada uno varían. Las infecciones por virus del grupo B pueden ser un poco más leves que las producidas por los del grupo A.

Epidemiología:

El RSV es el principal patógeno respiratorio en los niños pequeños y la primera causa de enfermedad de la porción inferior de las vías respiratorias en los lactantes. La infección por el RSV se observa en todo el mundo en epidemias anuales que aparecen al final del otoño, invierno y primavera, pudiendo durar hasta cinco meses. Este virus se encuentra pocas veces durante el verano. El mayor número de enfermos se encuentra entre los lactantes de uno a seis meses de edad, con un máximo hacia los dos a tres meses. El número de afectados entre lactantes y niños predispuestos es sumamente alto, acercándose al 100% en ciertos entornos, como las guarderías, donde hay un gran número de lactantes predispuestos. A la edad de dos años, virtualmente todos los niños habrán sido infectados por el RSV. El RSV es la causa del 20 al 25% de las hospitalizaciones por neumonía de lactantes y niños pequeños y de hasta un 75% de los casos de bronquiolitis en este grupo de edad. Se ha calculado que más de la mitad de los lactantes en riesgo se infectarán durante una epidemia de virus sincitial respiratorio.
En los niños mayores y los adultos, la reinfección por el RSV es frecuente, pero la enfermedad es más leve que en los lactantes. En los adultos, la enfermedad asociada más frecuentemente con la infección por el RSV es un síndrome similar al resfriado común. En los ancianos (a menudo en los ingresados en establecimientos sanitarios) y en los pacientes con procesos o tratamientos inmunodepresores, incluidos los receptores de trasplantes de médula ósea o de órganos sólidos, pueden aparecer infecciones graves de la porción inferior de las vías respiratorias con neumonitis. El RSV es también un importante patógeno nosocomial; durante un brote puede infectar a pacientes pediátricos y hasta a un 25 a 50% del personal de los servicios pediátricos. La propagación del virus es eficaz en el medio familiar: cuando el virus se introduce en el ambiente familiar, hasta un 40% de los hermanos resulta infectado.
El RSV se transmite principalmente por contactos íntimos con dedos o vectores pasivos contaminados o por autoinoculación de la conjuntiva o las ventanas nasales. También puede propagarse por aerosoles gruesos producidos con la tos o el estornudo, pero la diseminación por aerosoles de partículas finas es poco eficiente. El período de incubación de la enfermedad es de unos cuatro a seis días y la eliminación del virus puede durar dos semanas o más en los niños y menos tiempo en los adultos. En los pacientes con supresión de las defensas, la excreción del virus puede persistir durante muchas semanas.

Patogenia:

Es poco lo que se sabe acerca de la histopatología de las infecciones leves por el RSV. En la bronquiolitis o en la neumonía grave se producen necrosis del epitelio bronquiolar y un infiltrado peribronquial de linfocitos y células mononucleares. También puede observarse un engrosamiento interalveolar y ocupación por líquido de los espacios alveolares. Las características de la respuesta inmunitaria al RSV no están aclaradas. Como la reinfección es frecuente y a menudo se acompaña de enfermedad, es evidente que la inmunidad que aparece después de cada episodio aislado de infección no es completa ni duradera. Sin embargo, el efecto acumulativo de las numerosas reinfecciones amortigua la enfermedad posterior y confiere cierta protección temporal contra la infección. Los estudios sobre la enfermedad inducida experimentalmente en voluntarios normales indican que la presencia de anticuerpos neutralizantes IgA nasales guarda una relación más estrecha con la protección que la presencia de anticuerpos séricos. Sin embargo, los estudios en lactantes sugieren que los anticuerpos maternos confieren cierta protección contra las infecciones de la porción inferior de las vías respiratorias, aunque la enfermedad puede ser grave incluso en los lactantes que tienen niveles moderados de anticuerpos séricos de la madre. La gravedad relativa de la enfermedad en los pacientes inmunodeprimidos y en modelos de animales de experimentación indica que la inmunidad mediada por células es un mecanismo importante en la defensa contra el RSV. Los datos obtenidos indican que los linfocitos T citotóxicos restringidos para el complejo principal de histocompatibilidad de clase I pueden ser especialmente importantes en este sentido.

Manifestaciones clínicas:

La infección por el RSV origina un amplio espectro de enfermedades respiratorias. En los lactantes, el 25 al 40% de las infecciones afecta a la porción inferior de las vías respiratorias y consiste en neumonía, bronquiolitis y traqueobronquitis. En este grupo de edad, la enfermedad generalmente se inicia con rinorrea, fiebre ligera y síntomas generales leves, acompañados con frecuencia de tos y sibilancias. La mayoría de los enfermos se recupera paulatinamente en una a dos semanas. En casos más graves aparecen taquipnea y disnea, que pueden ir seguidas de hipoxia manifiesta, cianosis y apnea. La exploración física puede revelar sibilancias, roncus y estertores difusos. El examen radiológico del tórax muestra insuflación, engrosamiento peribronquial e infiltrados variables que van desde infiltrados intersticiales difusos a una consolidación segmentaria o lobular. La enfermedad puede ser especialmente grave en los niños con cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar, síndrome nefrótico o inmunodepresión. En un estudio sobre lactantes con cardiopatías congénitas y neumonía por el RSV se registró un 37% de mortalidad.
En el adulto, los síntomas más habituales de la infección por el RSV son los del resfriado común: rinorrea, dolor faríngeo y tos. A veces, la infección se acompaña de síntomas generales moderados: malestar, cefalea y fiebre. Se ha informado también que el RSV produce enfermedad de la porción inferior de las vías respiratorias con fiebre en adultos e incluso neumonía grave en ancianos, de manera particular en los recluidos en casas de asistencia y asilos, entre los que su impacto puede rivalizar con el del virus de la influenza. La neumonía por RSV puede ser una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes que se someten a trasplante de médula ósea y órganos sólidos, entre los que se han informado tasas de mortalidad de 20 a 80%. La infección por el RSV también se ha relacionado con trastornos como sinusitis y otitis media, así como con el empeoramiento de la enfermedad obstructiva crónica y reactiva de las vías respiratorias.

Datos de laboratorio y diagnóstico:

El diagnóstico de la infección por el RSV puede sospecharse por los datos epidemiológicos, es decir, existencia de una enfermedad grave en lactantes durante un brote de RSV en la comunidad. Las infecciones de los niños mayores y los adultos no pueden diferenciarse con seguridad de las causadas por otros virus respiratorios. El diagnóstico específico se establece por aislamiento del RSV en las secreciones respiratorias, como el esputo, los frotis faríngeos tomados con hisopo o los lavados nasofaríngeos. El virus se detecta en cultivos de tejidos y se identifica específicamente mediante técnicas de inmunofluorescencia, por ELISA u otras técnicas inmunológicas. Se dispone del diagnóstico viral rápido mediante técnicas de inmunofluorescencia o ELISA de lavados y aspirados nasofaríngeos y (aunque menos satisfactorios) de exudados con hisopos obtenidos de esta región. En niños, estas técnicas tienen sensibilidades y especificidades de 80 a 95%; son un poco menos sensibles en las muestras obtenidas de adultos. El diagnóstico serológico puede establecerse al comparar muestras de sueros de fase aguda y de convalecencia por las pruebas de ELISA, neutralización o fijación de complemento. Estas pruebas llegan a ser de utilidad en niños mayores y adultos, pero son menos sensibles en los que tienen menos de cuatro meses de edad.

Tratamiento:

El tratamiento de la infección por el RSV de la porción superior de las vías respiratorias consiste principalmente en medidas sintomáticas similares a las de otras infecciones virales de estas vías. En las infecciones de la porción inferior de las vías respiratorias, el tratamiento comprende terapéutica respiratoria, como hidratación, aspiración de secreciones, administración de oxígeno humidificado y antibroncoespásticos, administrados según necesidades. Si hay hipoxia intensa, pueden ser necesarias la intubación y la ventilación asistida. Los estudios con lactantes que presentan infección por el RSV tratados con aerosoles de ribavirina, un análogo nucleosídico activo in vitro contra el RSV, han demostrado un efecto favorable en la resolución de las enfermedades de la porción inferior de las vías respiratorias, con mejoría de los valores gasométricos. Se recomienda el tratamiento con ribavirina aerosolizada en los lactantes con una enfermedad grave o en los que exista un alto de riesgo de que aparezcan complicaciones de la infección por el RSV. En este grupo se incluyen los lactantes prematuros y los que tienen displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita o inmunodepresión. No se ha establecido la eficacia de la ribavirina en niños mayores y adultos con RSV, entre ellos los que experimentan supresión de las defensas. Tampoco se ha encontrado beneficiosa la administración de inmunoglobulina ordinaria, inmunoglobulina con títulos elevados de anticuerpo contra el RSV (RSVIg) o IgG monoclonal quimérica murina y humana contra este virus (palivizumab) para el tratamiento de la neumonía por RSV. Se está valorando el tratamiento combinado con ribavirina y palivizumab en aerosoles para tratar a los pacientes inmunodeprimidos que experimentan esta clase de neumonía.

Prevención:

La administración mensual de RSVIg o palivizumab ha sido aprobada como profilaxis para la infección por RSV en niños menores de dos años de edad que experimentan displasia broncopulmonar o nacieron de manera prematura. Existe un considerable interés por el desarrollo de vacunas contra este virus, si bien las vacunas de virus enteros inactivados han sido ineficaces; en un estudio incluso potenciaron la enfermedad en lactantes. Otros criterios consisten en inmunización con proteínas F y G de superficie del RSV purificadas, así como generación de vacunas de virus vivos atenuados estables. En los sitios como las salas de pediatría en los que las tasas de transmisión son elevadas, pueden ser de utilidad los métodos de barrera para la protección de las manos y las conjuntivas con la finalidad de reducir la diseminación del virus.

Sugerencia:

http://www.harrisonmedicina.com/content.aspx?aID=74809&searchStr=pediatria#searchTerm